也是为了继续维护参保人大病保障权益

2019-12-14 17:42

东莞市大病医保从2013年10月起实施,覆盖了全市所有基本医疗保险参保人。市社保局介绍,目前全市大病保险参保人数超过605万人。至2015年12月,大病医保共支付待遇4.5亿元,享受待遇人次6.3万人次。其中重大疾病支出3.2亿元,享受待遇人次4.8万人次。享受大病保险待遇的参保人实际报销比例平均提高18个百分点。

市社保局表示,东莞市的大病保险试行工作将于今年12月31日结束,东莞市正在按照《意见》的要求,修订该市大病保险办法,考虑在大病保险承办中通过招标引入商业保险机构。东莞调整大病险经办工作,探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性,是对国家政策精神的执行,也是为了继续维护参保人大病保障权益。

根据参保人参保期限的不同,东莞的大病医保最高支付限额从10万到30万元不等:

按照东莞现行的政策,大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,用人单位和参保人不需另行缴费,参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的,可按规定同步享受大病保险待遇。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为,这种 组合拳 ,将更有效地构建起一个全方位的,厚实的医疗保障网。

当然,全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱,所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此,意见明确提出,要加强不同保障制度衔接。比如,做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

按照现行规定,每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。

此前,媒体报道称,东莞市医疗保险基金每年大约结余2亿到3亿元。市社保局回应南方日报称,2015年东莞社会基本医疗保险基金收入49.65亿元,支出43.37亿元,当年收支结余6.28亿元。至2015年底累计结余49.46亿元。记者发现,参照上述大病待遇支出,大病保险资金并不存在亏损的问题。

日前,东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下简称 意见稿 ),在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是,意见稿提出,大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。

4月26日,市社保局表示,东莞此次调整大病险经办工作,探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性,是对国家新政策精神的执行,也是为了继续维护参保人大病保障权益。

意见稿还提出建立服务质量评估机制,对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

按照意见稿,购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%,当期核算,所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构应依照合同协议提供服务,合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的,应当承担违约责任;情节严重的,可终止协议。购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

市社保局相关负责人介绍,2015年8月2日,《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)要求,在全国范围内全面实施大病保险,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量,明确 原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法 。

市社保局表示,东莞市大病保险通过近两年多的试行,充分发挥了对基本医疗保险制度的补充作用,减轻了因重大疾病所带来的经济负担,有力缓解了因病致贫、因病返贫问题,取得了很好的社会效益。

江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊,基本医保报销后,个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分,均纳入大病保险报销范围。以新余市为例,2013年,享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。